Retour au blog
analyse-evenement-indesirable
Qualité

4 outils incontournables pour analyser les événements indésirables

L’objectif de cet article est de vous révéler 4 méthodes et outils utilisés par les responsables qualité pour analyser tout type d'évènement indésirable. Dans cette liste (forcément incomplète), certaines techniques vous sembleront faciles à mettre en œuvre et d’autres moins. 

Le plus important est que vous vous appropriez les méthodes qui vous conviennent le mieux afin de procéder à l’analyse rigoureuse des incidents. L’objectif étant d’apprendre de ses erreurs, d’engager des actions correctives ou de prévention dans le but d'éviter qu’elles ne se reproduisent ! 

🎬 Voir le replay de notre webinar : Gestion des événements indésirables : comment l'organiser en établissement ?

Outil n° 1 : la méthode QQOQCP

La méthode préalable à utiliser pour engager l’analyse d’un EI est sans aucun doute la méthode de questionnement QQOQCP.  QQOQCP est un acronyme dont chaque lettre correspond à une question : quoi, qui, où, quand, comment et pourquoi. 

Également appelée méthode des 5W en anglais (Who, What, Where, When, Why) la technique d’analyse permet une réflexion méthodique sur un événement indésirable.

Comment ça marche ?

  • Quoi : description de l’événement indésirable
  • Qui : les personnes concernées et/ou responsables 
  • Où : localisation de l’événement indésirable 
  • Quand : caractéristiques temporelles de l’événement à savoir à quel moment et à quelle fréquence (si l’événement s’est déjà produit ultérieurement)
  • Comment : de quelle manière s’est déroulée l’événement
  • Pourquoi : les raisons, les causes de l’EI

Mon avis

Fiable et universelle, la méthode QQOQCP est simple à utiliser. Elle permet de cerner, de poser le cadre d’un événement et d’apporter toutes les informations qui permettent de mieux comprendre sa survenue en se posant les bonnes questions préalables (avant une analyse plus approfondie). 

Outil n°2 : La méthode des 5 pourquoi 

Appelé par ailleurs “l’arbre des causes”, cet autre outil qualité vient à la suite de la méthode précédente pour une analyse plus approfondie des causes. Comme son nom l’indique cette technique  consiste à se poser plusieurs fois la question “pourquoi”  afin de remonter à la cause racine qui explique l’apparition d’un problème. Ce questionnement approfondi permet de creuser la réflexion (sans se contenter de la première explication) et ainsi de retirer une à une les couches de symptômes qui mènent aux causes racines.

Il suffit généralement de 5 itérations « 5 pourquoi » pour identifier la cause primaire. Il est possible toutefois que vous ayez à vous poser la question « Pourquoi ? » moins de 5 fois ou plus de 5 fois selon le problème. 

Comment ça marche ?

Voici un exemple :

Problème : La température des produits froids au moment du service n’est pas conforme

  • Pourquoi 1 : L’enceinte réfrigérée a dysfonctionné
  • Pourquoi 2 : Le câble d’alimentation était défectueux
  • Pourquoi 3 : Pas d’alerte signalant le problème
  • Pourquoi 4 : Aucun de plan de maintenance préventive n’a été prévu 
  • Pourquoi 5 : Pas de responsable affecté à la maintenance préventive

Résolution : Nommer une personne-ressource 

Mon avis

Facile à utiliser en groupe, la méthode permet de partager avec son équipe la vision d’un problème. Elle permet de mobiliser l’intelligence collective pour engager la résolution d’un incident ou d’une situation à risque. 

➡️ À voir aussi :  Pourquoi organiser un Retour d’Expérience suite à un Événement Indésirable ?

Outil n°3 : le diagramme d’Ishikawa

Également appelé diagramme de causes/effets ou en arêtes de poisson ou encore méthode des 5M, ce diagramme créé par M. Ishikawa fait partie des techniques d’analyse à posséder dans la trousse à outils de résolution des EI

La particularité du diagramme Ishikawa : c’est un outil très visuel qui rappelle le squelette d'un poisson. Il s'agit de procéder au regroupement des causes par familles en utilisant la technique des 5M.

Comment ça marche ?

  • Main d'œuvre :   les professionnels et leurs compétences
  • Matières : les produits concernés exemple médicaments 
  • Matériels : les équipements utilisés 
  • Méthodes : les procédures et les modes opératoires
  • Milieu : environnement de travail

Mon conseil

Vous l’avez compris, les grandes familles de causes forment les arêtes principales du diagramme d'Ishikawa. Pour chaque branche, il s’agit ensuite de rechercher les causes racines (si ces dernières n'ont pas été découvertes) en utilisant notamment la méthode des 5 Pourquoi dont nous avons parlé précédemment. Important : pour que votre plan d'actions soit efficace, il est indispensable de trouver la cause sur laquelle vous pouvez agir. 

  

Outil n°4 : la méthode ALARM ou grille ALARM

Désignée par l’acronyme ALARM pour « Association of Litigation And Risk Management » la méthode ou grille Alarm permet d’aller plus loin dans l’analyse d’un dysfonctionnement. Elle permet de rechercher et de traiter les causes profondes et latentes d’un événement en évitant de se focaliser sur le traitement des causes humaines immédiates et courir le risque d’explication simpliste !

La grille ALARM est l’outil d’analyse idéal pour analyser un événement indésirable grave (EIG), un événement indésirable associé aux soins (EIAS) ou un événement porteur de risque (ERP) notamment dans le cadre d’une démarche de gestion des risques.

Pour explorer le contexte de l’événement, la grille Alarm classe ainsi les causes profondes d’un événement en 7 catégories de facteurs contributifs. 

Comment ça marche ?

  1. Facteurs liés au patient
  2. Facteurs liés aux tâches à accomplir 
  3. Facteurs liés aux individus (le ou les professionnels)
  4. Facteurs liés à l’équipe
  5. Facteurs liés à l’environnement de travail
  6. Facteurs liés à l’organisation et au management 
  7. Facteurs liés au contexte institutionnel

Mon avis

Pour faciliter l’analyse, il est conseillé d’utiliser la grille ALARM commentée, car elle propose un mode de questionnement sur les 7 thématiques. Au total, ce sont pas moins de 37 facteurs contributifs qui sont déclinés au sein de chaque champ. Vous devez compléter chacune des questions d'une réponse de type "NON " ou "OUI", en précisant alors le ou les facteurs favorisants identifiés.

BONUS : mes 3 conseils pour une analyse d’EI réussie !

  1. En amont de l’analyse, prenez soin d’établir un chronogramme (ou une chronologie des faits) afin d’avoir un recueil d’informations le plus exhaustif possible.
  2. Veillez à réunir tous les acteurs concernés lors de la réunion pluridisciplinaire. Tout l’intérêt de la démarche est en effet de partager le bilan d’une expérience en identifiant et en analysant collectivement l’événement. À l’issue de vos réflexions, pensez à établir un compte-rendu des causes profondes. À ce titre, cet article pourrait aussi vous intéresser :  Pourquoi organiser un Retour d’Expérience suite à un Événement Indésirable ?
  3. Toutes les méthodes d’analyse ne sont pas adaptées à tous les événements indésirables. Si en réunion pluridisciplinaire une méthode ne fonctionne pas (ou ne remporte pas l’adhésion des participants), n’hésitez pas à en changer ! Pour ma part, mon outil favori reste la grille Alarm qui, grâce à sa structuration parfaite, permet de s’adapter à tous les EI !

Cet article vous a plu ? N’hésitez pas à le partager sur LinkedIn ! Pour rester toujours informé (e) des dernières actualités médico-sociales et sanitaires, inscrivez-vous à la newsletter Qualineo !

À propos de l'auteur

Ophélie Manin

Ophélie occupe le poste d'Ingénieure Qualité chez Qualineo. Son parcours : forte de 9 années d’expérience en qualité de responsable qualité/gestion des risques en établissement de santé, Ophélie Manin a participé à l'élaboration de la politique et du programme qualité, à l’animation du comité de pilotage qualité et a sensibilisé les professionnels aux outils qualité et à la gestion des risques. Ophélie a organisé le traitement des évènements indésirables et les démarches d'évaluation internes et externes (3 certifications HAS).

La lecture vous a plu ?

Dans la même catégorie

7 minutes

Ehpad : comment construire son projet d’animation et de vie sociale ?

Découvrez comment construire un projet d’animation respectueux des besoins, des goûts et des capacités de vos résident-e-s.
Ehpad : comment construire son projet d’animation et de vie sociale ?
Gregory Cousyn
6 minutes

Les instances en Ehpad qui donnent la parole aux résidents et à leurs familles

Découvrez les instances en Ehpad représentatives des résidents et de leurs familles. D’autres articles suivront sur les différents comités !
Les instances en Ehpad qui donnent la parole aux résidents et à leurs familles
Gregory Cousyn
1 minute

Semaine de la sécurité des patients : une édition 2022 sur le thème des EIAS

Cette année la nouvelle édition de la SSP a pour thème “les événements indésirables associés aux soins : les déclarer, les gérer pour progresser”.
Semaine de la sécurité des patients : une édition 2022 sur le thème des EIAS
Ophélie Manin
Qualineo logo dark

Suivez l’actualité sanitaire et médico-sociale avec Qualineo

Pas le temps de suivre l’actualité sanitaire et médico-sociale ?
Nous faisons notre veille pour vous. Démarche qualité, réglementation, bonnes pratiques, inspirations, conseils, etc.
Recevez notre newsletter mensuelle directement dans votre boîte mail.

Merci pour votre inscription. Vous recevrez notre prochaine newsletter.
Une erreur est survenue, veuillez réessayer.
Vous pouvez vous désinscrire à tout moment.
Promis, nous ne revendons pas votre adresse e-mail.