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Gestion événements indésirables en médico-social : pourquoi et comment l’améliorer ?

Inscrit dans la loi du 2 janvier 2002, le signalement d’un événement indésirable en ESSMS fait partie intégrante de la démarche d’amélioration continue de la qualité. 

Depuis le 26 janvier 2016, un cadre légal défini par l’article 161 de la loi de modernisation du système de santé impose aux ESSMS (à l’instar du sanitaire) d’informer sans délai le(s) autorité(s) administrative(s) compétente(s) de tout événement indésirable grave lié aux soins. 

L’objectif est de renforcer la protection des usagers vulnérables (personnes âgées et/ou en situation de handicap) accueillies dans les établissements et services médico-sociaux.  Mais qu’entend-on par événement indésirable ? Pourquoi les signaler en interne ? Comment optimiser le traitement de ces événements. On vous dit tout dans cet article !

Qu’est-ce qu’un événement indésirable ?

Pour rappel, l’expression “événement indésirable” désigne un possible risque insuffisamment maîtrisé.  Il s’agit d’un accident, d’un incident, d’un risque d’incident ou d’un dysfonctionnement :

  • révélant un défaut dans l’organisation ou dans le fonctionnement, 
  • entraînant ou non des conséquences néfastes pour le patient/résident/usager ou son entourage, les professionnels de santé, le personnel de la structure, les intervenants ou les biens.

Pourquoi signaler et traiter les événements indésirables ?

Même s’il s’agit d’une approche a postériori d’un événement, signaler un incident (même minime) et déclarer sa survenue (réclamation d’usager, accident du travail, dysfonctionnement) en le décrivant de la manière la plus détaillée possible permet :

  • de conserver l’historique d’un incident et des actions menées
  • d’éviter qu’un événement indésirable se reproduise 
  • de combler les lacunes en proposant des axes d’amélioration.

S’engager dans une démarche d’amélioration continue de la qualité

Signaler un événement indésirable fait ainsi partie intégrante de la démarche de protection de l’usager que doit accomplir tout établissement. Dans le nouveau référentiel HAS dédié à la nouvelle méthode d’évaluation des ESSMS, la déclaration des événements indésirables font partie intégrantes des critères impératifs et implique la mise en place de plans d’action prioritaires. Citons notamment

Objectif 3.13 – L’ESSMS assure le recueil et le traitement des évènements indésirables. 

Les critères impératifs qui sont associés à cet objectif :

  • CRITÈRE 3.13.1 – L’ESSMS organise le recueil et le traitement des évènements indésirables. 
  • CRITÈRE 3.11.2 – L’ESSMS communique sur le traitement des évènements indésirables auprès des parties prenantes. 
  • CRITÈRE 3.13.3 – Les professionnels déclarent et analysent en équipe les évènements indésirables et mettent en place des actions correctives. 

Partager un retour d’expérience

Le signalement d’un dysfonctionnement est avant tout un partage d’expérience qui bénéficie à tous. En industrie on parle de REX (Retour d’EXpérience), dans le secteur de la santé on parle aussi de CREX (Comité de Retour d’'EXpérience). C’est en analysant l'événement qui a eu lieu, en comprenant les causes de sa survenue, en mettant en place des actions correctives qu’on évite sa réitération et qu’on agit en prévention. 

S'inscrire dans une démarche de prévention des risques

La sécurité est indissociable d’une identification des événements indésirables ayant eu lieu ou non. Ce n’est donc pas seulement en situation de crise, qu’un signalement doit être fait à l’autorité administrative compétente. Pour intervenir en amont de la survenance des évènements, l'identification des risques est nécessaire. Une structure sûre repose sur l’acquisition d’une culture de sécurité collective et organisationnelle.

Le cas particulier des événements indésirable graves associés aux soins 

Depuis le 26 janvier 2016, un cadre légal défini par l’article 161 de la loi de modernisation du système de santé impose aux ESSMS  d’informer sans délai le(s) autorité(s) administrative(s) compétente(s) de certains événements indésirables. Ainsi, à l’instar du sanitaire, tout événement indésirable grave lié aux soins (EIGS) doit être identifié et signalé.

Qu'est-ce qu’un EIGS ?

La survenue d’un événement indésirable grave associé aux soins est consécutive aux actes de prévention, de diagnostic ou de traitement prodigués par un professionnel de santé intervenant au sein de l’ESMS. 

On parle d’EIGS lorsque les dysfonctionnements ou erreurs impactent négativement le parcours du patient (mauvaise ou défaut de prise en charge, accident médicamenteux, etc.) avec de lourdes conséquences : perte permanente d’une fonction ne résultant ni de l’évolution naturelle de la maladie, ni du terrain du patient; mise en jeu du pronostic vital, voire même décès inattendu du patient. 

Important

La déclaration d’un EIGS auprès de l'ARS se fait par télé-déclaration à partir du portail des signalements des événements indésirables. Les événements graves soumis à obligation de déclaration à l’ARS permettent de développer le partage d'expériences au niveau régional. Une fois anonymisés l'Agence Régionale de Santé les transmet à la Haute autorité de santé (HAS) qui les analyse et apporte des préconisations pour un retour d’expérience national.

Comment mieux gérer les EI ? 

L’approche de la gestion des événements indésirables peut être très variable selon les établissements et les services. Nombre de structures se contentent encore d’un processus de déclaration papier et dupliqué digitalement sous la forme de tableurs bureautiques Excel. Ce processus chronophage qui génère un surcroît de travail notamment en termes de saisies permet la déclaration des événements indésirables mais ne permet pas d’optimiser le suivi de leurs traitements ainsi que les actions d'amélioration à mettre en place.

De la nécessité de s'équiper d’un outil dédié

Le logiciel Qualineo permet de s’inscrire dans une approche globale de traitement des événements indésirables. Muni de son identifiant, d’un mot de passe et d’une connexion internet, tout utilisateur habilité à se connecter au portail Qualineo est en mesure de :

  • déclarer n’importe quel type d’incident
  • d’en assurer sa diffusion (aux personnes concernées) 
  • d’être informé en retour de sa prise en compte pour traitement et suivi au travers de plans d’action.

Résolution réactive des événements indésirables

La fonctionnalité gestion des incidents englobe différentes phases : 

  • la déclaration des événements indésirables (déclarant, personnes concernées, type d’événement et niveau de gravité)
  • la mise en place de mesures à partir d’informations précises
  • le suivi du traitement en temps réel

Outillés de la solution Qualineo, les ESSMS peuvent construire une base de données structurée pour centraliser l’information, simplifier la déclaration des événements, les traiter rapidement et impliquer les équipes dans la gestion des incidents.

Vous souhaitez optimiser le pilotage des événements indésirables ? On vous dit comment faire lors d’une demo gratuite et sans engagement ! Contactez-nous !

À propos de l'auteur

Gregory Cousyn

Diplômé infirmier d’état au ministère des armées, Gregory Cousyn intègre pendant 6 ans un établissement privé de soin où il occupe un poste de direction. Son expérience s’articule autour de l’optimisation des organisations pour développer les performances et l’activité d’une entreprise, l’appui à la stratégie et la gestion de projets.

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