Retour au blog
eig-eigs-ESMS
Veille Réglementaire

Événements indésirables graves en ESMS : identifier, déclarer et analyser pour plus de qualité !

À l'instar du sanitaire, les établissements et structures sociales et médico-sociales ainsi que les lieux de vie et d'accueil sont tenus, par la loi, de procéder à la déclaration et l’analyse des Événements Indésirables Graves (EIG).

Ces obligations légales s’inscrivent dans une politique d’amélioration de la sécurité des usagers souhaitée par les pouvoirs publics. Elles consistent également à développer une culture positive de l’erreur pour éviter la réitération des événements par le partage d’expérience.

Dans cet article, retrouvez un récapitulatif complet des différents types et catégories d’événements graves soumis à obligation de déclaration, les procédures de signalement ainsi que les informations à communiquer aux autorités. 

Identifier les événements indésirables graves (EIG)

Les événements indésirables graves devant faire l’objet d’une information aux autorités administratives sont mentionnés à l'article L. 331-8-1 du code de l'action sociale et des familles. Ils sont définis par arrêté du 28 décembre 2016 relatif à l'obligation de signalement des structures sociales et médico-sociales. 

Sont soumis à déclaration aux autorités compétentes

« Tout dysfonctionnement grave dans [la] gestion ou [l’]organisation susceptible d'affecter la prise en charge des usagers, leur accompagnement ou le respect de leurs droits et de tout évènement ayant pour effet de menacer ou de compromettre la santé, la sécurité ou le bien- être physique ou moral des personnes prises en charge ou accompagnées. »

Les différents types d’EIG concernés

En ESMS, ces événements peuvent relever des catégories suivantes :

  • des sinistres et événements météorologiques exceptionnels
  • des accidents ou incidents liés à des défaillances d'équipement techniques ainsi que les événements en santé environnement 
  • de perturbations dans l'organisation du travail et dans la gestion des RH 
  • d’accidents ou incidents liés à une erreur ou à un défaut de soin ou de surveillance 
  • des perturbations liées à des relations difficiles récurrentes avec les proches d'une personne accompagnée, ou du fait d'autres personnes extérieures à la structure
  • de décès accidentels ou consécutifs à un défaut de surveillance ou de prise en charge d'une personne accompagnée 
  • de suicides et tentatives de suicide, d’usagers ou de personnels 
  • de situations de maltraitance à l'égard de personnes accueillies 
  • de disparitions de personnes prises en charge en structure d'hébergement ou d'accueil, (après alerte des services de police ou de gendarmerie)
  • de comportements violents de la part d'usagers vis-à-vis d'autres usagers ou à l'égard de professionnels 
  • des manquements graves au règlement interne compromettant la prise en charge de ces personnes ou celle d'autres usagers
  • Les actes de malveillance sur ou venant de la structure.

Procédure de déclaration des EIG

Suite à la survenue d’un événement grave, le directeur (ou par défaut le responsable de la structure) est tenu de transmettre sans délai et par tout moyen les informations concernant le dysfonctionnement aux autorités administratives compétentes :

  • Préfet du département
  • Directeur général de l’Agence Régional de Santé
  • Président du conseil départemental 

Important

N’oubliez pas d’informer le Conseil de la Vie Sociale (CVS) ou à défaut le groupe d’expression de votre structure de la nature des dysfonctionnements et des dispositions prises ou envisagées pour éviter que l’événement ne se reproduise ! 

Informations à adresser aux autorités compétentes

Dans l’arrêté du 28 décembre 2016, il est précisé la liste des informations à transmettre :

  • Coordonnées de la structure et celles du déclarant 
  • Date de survenue et de constatation du dysfonctionnement ou de l'événement
  • Nature des faits 
  • Circonstances dans lesquelles les faits se sont produits
  • Nombre de personnes victimes ou exposées au moment du signalement aux autorités
  • Conséquences du dysfonctionnement ou de l'événement constatées au moment du signalement aux autorités administratives
  • Demandes d'intervention des secours 
  • Mesures immédiates prises par la structure 
  • information apportée à la personne concernée par le dysfonctionnement ou l'événement mentionné à l'article L. 331-8-1 signalé aux familles, aux proches, et, le cas échéant, au représentant légal et à la personne de confiance des personnes concernées 
  • Dispositions prises ou envisagées par la structure pour remédier aux dysfonctionnements, perturbations ou comportements à l'origine du fait signalé, éviter leur reproduction et, le cas échéant, faire cesser le danger
  • Suites administratives ou judiciaires éventuelles 
  • Évolutions prévisibles ou difficultés attendues 
  • Répercussions médiatiques, le cas échéant. 

Pour ne manquer aucune information à transmettre, vous pouvez utiliser le formulaire de signalement ARS en ESMS. Attention ! Ce dernier ne doit contenir aucune information nominative tant concernant les personnes accueillies que les professionnels de la structure. 

Les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS)

Depuis le 26 janvier 2016, un cadre légal défini par l’article 161 de la loi de modernisation du système de santé impose aux ESSMS d’informer sans délai le(s) autorité(s) administrative(s) compétente(s) des événements indésirables graves associés aux soins.

Définition d’un EIGS

L’EIGS est défini par l’article R. 1413-67 du décret n°2016-1606 du 26 novembre 2016 :  “un événement indésirable grave associé à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux à visée esthétique ou d’actions de prévention est un événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale.”

Procédure de déclaration des EIGS

Toute personne constatant un EIGS (à savoir les professionnels de santé ou le représentant légal de la structure, ou la personne désignée à cet effet) doit le déclarer auprès du Directeur général de l’ARS par télédéclaration à partir du portail des signalements des événements indésirables. 

La déclaration des événements indésirables graves est réalisée en utilisant un formulaire prédéfini comportant deux parties. Chacune des parties correspond à un temps de gestion de l’événement grave.

Le volet 1 intitulé “la déclaration” 

Ce premier volet, à transmettre sans délai, concerne les tout premiers éléments de compréhension de l’EIGS, sa gestion ainsi que les mesures conservatoires prises. Le volet 1 comprend :

  • Les informations sur le déclarant (catégorie du déclarant, qualité, nom, prénom, téléphone, email, nom de l’établissement)
  • Les informations sur le(s) résident(s) exposés à l’EIGS (nombre de personnes, sexe, âge)
  • Description des circonstances (date, lieu, région, conséquences sur la personne exposée)
  • Autres conséquences éventuelles sur le personnel, la structure, etc.
  • Mesures immédiates prises pour le résident/usager, les proches et autres mesures (réunion, équipe, information diffusée, etc.)
  • Organisation pour réaliser l’analyse de l’EIGS.

Le volet 2 intitulé “Analyse des causes” 

Ce second volet concerne l’analyse approfondie de l’événement, la compréhension des causes ainsi que la mise en place des plans d’action. Le volet 2 comprend :

  • Les informations sur le déclarant (catégorie du déclarant, qualité, nom, prénom, téléphone, email, nom de l’établissement)
  • Lieu de survenue de l’événement : région, lieu (ESMS pour personnes âgées ou adultes handicapés, centre de soins, en ville etc.)
  • Informations sur la prise en charge : diagnostic et situation clinique du patient avant la prise en charge, techniques innovantes éventuelles utilisées durant la prise en charge, période l'événement (nuit, jour férié, changement d’équipe, week-end, etc)
  • Causes immédiates et causes profondes, à savoir les facteurs favorisants liés au résident, aux tâches à accomplir, aux professionnels, à l’équipe, à l’environnement de travail, à l’organisation ou au management, au contexte institutionnel
  • Éléments de sécurité ou barrière
  • Mesures prises et envisagées à savoir les plans d’action
  • Réalisation de l’analyse : méthode ou appui d’une expertise éventuelle.

Important

La déclaration du volet 2 est à effectuer obligatoirement sur le portail de signalement 3 mois au plus tard après la transmission du volet 1. 

De la nécessité de déclarer tous les événements indésirables !

Déclarer les événements graves permet de développer un partage d’expériences aux niveaux régional et national. Obligation mise à part, gardons en tête qu’une bonne gestion des évènements indésirables,  quel que soit leur niveau de gravité, est essentielle pour engager une démarche d'amélioration continue de la qualité.  L’objectif est de comprendre les raisons de leur survenue et surtout de trouver la manière d’éviter qu’ils se reproduisent. 

En centralisant l’information, en simplifiant la déclaration des événements indésirables, en les traitant rapidement et en impliquant les équipes dans la gestion des incidents, le logiciel Qualité Qualineo permet d'optimiser le pilotage des événements indésirables. ​​On vous dit comment faire dans une démo ! Contactez-nous

À propos de l'auteur

Gregory Cousyn

Diplômé infirmier d’état au ministère des armées, Gregory Cousyn intègre pendant 6 ans un établissement privé de soin où il occupe un poste de direction. Son expérience s’articule autour de l’optimisation des organisations pour développer les performances et l’activité d’une entreprise, l’appui à la stratégie et la gestion de projets.

La lecture vous a plu ?

Dans la même catégorie

8 minutes

Événements indésirables graves en ESMS : identifier, déclarer et analyser pour plus de qualité !

Retrouvez les différents types d’EIG soumis à obligation de déclaration, les procédures de signalement et les informations à communiquer aux autorités.
Événements indésirables graves en ESMS : identifier, déclarer et analyser pour plus de qualité !
Gregory Cousyn
6 minutes

Gestion événements indésirables en médico-social : pourquoi et comment l’améliorer ?

Découvrez comment optimiser le traitement des EI et inscrire votre établissement dans une démarche d’amélioration continue de la qualité.
Gestion événements indésirables en médico-social : pourquoi et comment l’améliorer ?
Gregory Cousyn
3 minutes

Évaluation des ESSMS : le point complet sur les grandes étapes de la démarche !

Autoévaluation, visite, rapport final, actions à mener, découvrez le compte-rendu complet des dernières parutions de la HAS !
Évaluation des ESSMS : le point complet sur les grandes étapes de la démarche !
Gregory Cousyn
Qualineo logo dark

Suivez l’actualité sanitaire et médico-sociale avec Qualineo

Pas le temps de suivre l’actualité sanitaire et médico-sociale ?
Nous faisons notre veille pour vous. Démarche qualité, réglementation, bonnes pratiques, inspirations, conseils, etc.
Recevez notre newsletter mensuelle directement dans votre boîte mail.

Merci pour votre inscription. Vous recevrez notre prochaine newsletter.
Une erreur est survenue, veuillez réessayer.
Vous pouvez vous désinscrire à tout moment.
Promis, nous ne revendons pas votre adresse e-mail.